2023年8月22日，创新医疗器械公司Recor旗下的的肾动脉超声消融系统Paradise获得美国FDA设备顾问小组的支持，成为一种潜在高血压治疗方案，有望接下来获得FDA批准。

美国食品药品监督管理局顾问以10比2的投票结果认为，Paradise导管系统用于降低对降压药物没有反应或耐受性的未控制高血压患者的血压时，其益处大于风险，这是该设备上市前申请中提出的适应症。

芝加哥拉什医学院的医学博士John Somberg说：“这不是万灵药，但肯定是一种选择，我认为它应该得到批准。” 高血压是心脏病和中风的一个危险因素，近一半的美国成年人都会受到影响。根据美国疾病控制与预防中心的数据，只有不到四分之一的高血压成年人通过生活方式干预和可用药物得到控制。上一个治疗高血压的新药类别是直接肾素抑制剂，于2007年获得批准，在高血压控制领域已经太久没有新的治疗方式了，这表明需要创新。

然而一些小组成员表示，他们不愿意对Paradise投赞成票，因为在超声肾去神经支配后观察到血压适度且短期下降。华盛顿特区统计学家Janet Wittes博士说：“风险看起来很低，但收益似乎很低，所以我有矛盾心理。当两者看起来都很低时，我很难判断风险和收益。”。

数据分析：

将轻度至中度和停止服用药物II期高血压患者合并，RADIANCE-HTN SOLO和RADIANCE II试验显示，与对照组相比（不进行治疗）Paradise治疗后2个月的日间动态收缩压（ASBP）平均降低6.3mm汞柱。如果与患有顽固性高血压病人相比，RADIANCE-HTN TRIO实验对照组至少服用了三种抗高血压药物，Paradise治疗组血压下降4.5mm汞柱。

FDA及临床医生在2018年的讨论中达成一致意见，如果血压下降5mm汞柱附近，在预防实际心血管事件方面具有临床意义。

波士顿贝斯以色列女执事医疗中心的医学博士、理学硕士、工商管理硕士Robert Yeh认为：“我认为所有证据都有利于积极的获益风险状况……我认为平均治疗获益可能不大，但偏差幅度会很大，药物也是如此。”弗吉尼亚州费尔法克斯Inova Health的医学博士、博士、公共卫生硕士Abdulla Damluji表示同意，并补充说对应适应症的超级响应者还有“很大的空间”。

尽管如此美国食品药品监督管理局的顾问们普遍表示，根据现有数据，很难评估去肾神经的持久性。长期的血压数据表明，Paradise受试者在6个月时的平均日间ASBP比对照组减少不再显著，因为在随后的三项试验中，两个治疗组的血压都进一步降低。使耐久性问题更加复杂的是，两组在6个月和12个月时的药物浓度都有所上升，并且在这些时间点允许揭盲和交叉。

密苏里州堪萨斯城圣卢克医院的小组成员Keith Allen医学博士说：“我想知道的是，我们是否批准了一种可以代替药物的产品，用侵入性手术代替非侵入性药物合理吗？”。他说：“我个人认为神经消融不会持久。我想不出有哪个领域使用过神经消融……没有发生复发。”。“我认为，如果有的话，这种好处是短暂的、不持久的，而且是微不足道的。”

除了有效性之外，尽管美国食品药品监督管理局顾问表示，除了与血管通路相关的低风险外，认为Paradise产品没有重大的安全问题。“我不认为这里的问题是安全，”Keith Allen医学博士说。Paradise试验中，30天内主要不良事件和6个月内新肾动脉狭窄的合并主要安全性终点为1.1%。然而在12个月的血管造影和MRI扫描中，该系统也与轻度至中度直径狭窄有关。

Paradise系统包括一根带有超声换能器的导管，该导管在荧光镜引导下通过股动脉经皮输送至肾动脉。伴随的远端球囊含有冷却水，以防止热消融过程中动脉壁损伤。ReCor提议建立一个长期的上市后注册中心，在一项持续的访问研究中，将RADIANCE II参与者与多达500名新人汇集在一起。该研究建议在没有24小时动态监测的情况下，仅跟踪Paradise去神经支配后的办公室和家庭血压测量。

本次咨询委员会最终以12票对0票一致投票认为Paradise系统是安全的，以8票对3票（一票弃权）一致投票认为对于顽固性高血压治疗是有效的。该小组将于周三重新召开会议讨论肾神经射频消融系统-美敦力的Symplicity Spyral。

斌哥碎碎念

肾脏既是交感神经信号的发出器官也是接收器官，通过交感传入神经与交感神经中枢发生联系，在中枢整合后经传出神经作用于肾脏等多个器官。肾脏交感神经激活可激活全身交感神经，激活肾素-血管紧张素系统，升高血压。降低肾动脉交感神经活性可以阻断这一过程，从而降低血压。

医学研究表明，肾动脉左侧右侧稍有不同，左侧动脉内径5mm，长度26~44mm，右侧肾动脉内径5.4mm左右，长度35~53mm，肾动脉交感神经几乎全部分布于肾动脉外膜，总体上有约98%的交感神经纤维分布在血管外膜及以外组织。腹侧最多，背侧最少，肾动脉中段的神经相对更多。Sakakura发现，从肾动脉近端至远端，交感神经纤维的分布数量逐渐减少，而与内膜的平均距离则越来越近。在肾动脉近端，大部分神经分布深度在8mm以内。因此，在一个给定的肾动脉节段，经导管RDN的有效性似乎取决于肾动脉横截面的方位和交感神经距内皮的深度。

射频 VS 超声

RDN器械技术差异本质在于消融方式的不同，射频（美敦力，百心安，信迈医疗，魅力纬业等，国内卷王都已经做完临床）及超声消融 (Recor, SoniVie, 汉通等，其中汉通型正准备进入临床）占据主导地位。FDA认定的RDN突破性器械均为射频或超声消融；部分厂家在尝试冷冻消融（康沣）及酒精消融（Ablative Solutions-2022年获1亿美金融资）。

RADIOSOUND-HTN 研究是第一个经导管射频与超声消融RDN头对头的临床试验，结果提示在仅对肾动脉主干消融的情况下超声消融组患者血压的降低幅度要远优于SPYRAL 射频导管消融组，分析显示超声消融具有比射频消融更强的消融深度(6~7 mm vs 3~4 mm)以及超声波导管可提供更完整的辐射环周消融。其次， 行超声主干消融即可达到SPYRAL 导管对主支及分支消融的效果，提示超声无需对细小分支肾动脉进行消融，可能具有更好的远期安全性。

从技术路径上看，理论上超声消融应该是更理想的技术手段。在肾动脉的神经消融中，由于交感神经并不是完全贴合血管，消融要打到神经上，射频消融的原理是通过阻抗来区分血管和神经。而超声的渗透度和广度会更好。同时超声技术也是唯一可能将影像和治疗相结合的技术，有望实现RDN术中实时观测消融效果和靶向消融。其核心技术门槛也是目前比较挑战的，比如如何满足高频（10MHz）和高功率（几十瓦）的换能器设计，高频追踪技术和信号处理，主机的功率放大与稳定性，导管设计（环形或三棱锥）等难题，让我们拭目以待看看国内接下来的走势吧！