打击医药“回扣”，已延伸至院外。

10月18日，山西省药监局出台相关文件，治理院外购药“回扣”问题，从治理院内医药回扣问题到院外，严打医药回扣已开始扩围。

01、集采后“回扣”金额少了，院边店为能送礼“打架”

医药代表与医生之间，不说“回扣”，说“开方费”和“处方费”，这被认为是行业内的隐藏规则。

但集采后，“回扣”确实少了，少了一方面是指确实零回扣，另一方面回扣金额少了。一位医药代表向赛柏蓝表示，“集采药价虚高水分被打掉，很多就不给医生处方费了”。

也有跑肿瘤药条线的医药代表（其代理产品未进集采）表示，“现在没那么高了，一般在院内回个2%-10%”。

院内医药回扣问题，国家多次发文进行严整。

例如，今年5月，国家卫生健康委等九部门《关于印发2022年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点的通知》中明确：

坚决落实管理要求，在全国医疗机构及其工作人员中持续推进“廉洁从业行动计划”，从“标本兼治”两个维度坚决惩治“红包”、回扣等行风问题，进一步提升医疗机构及其工作人员的廉洁从业水平，不得向孕产妇和婴儿家庭宣传、推荐母乳代用品，不得为推销宣传母乳代用品或相关产品的人员提供条件和场所，医疗机构不得允许未经过备案的人员对本医疗机构医务人员或者药事人员开展学术推广等相关活动。

“集采让药企利润摊薄了，现在医生福利也有不少提升。”院内医药回扣现象变少了，但院外购药“回扣”问题依旧普遍。

中部地区一县医院院边店老板向赛柏蓝透露，“一到逢年过节，几家院边店为了给医生送礼，都能打架”。

根据2017年《经视大调查》暗访，某药商要想院外处方合作，一般就让出药价的百分之五十给到医生，给药店最低（提成）要不低于十五个点。

现在，在回扣金额上，相比前几年确实少了很多。

上述院边店老板向赛柏蓝透露，“一般是业务员把药放在院边店，最后卖出去多少盒，业务员直接和医生结算，另外给药店5%的‘坑位费’。放在药店里的药往往为控销药品，市场上买不到，有些医生一盒药甚至提四五十”。

“医生很多药都开，感冒的、治胃的、心脑血管儿的、血小板减少的，乡镇上的药店也这样，县医院周围那几家院边店，一到过节给为了给个别医生送礼，几家药店打架。”上述院边店老板补充道。

一位医药代表向赛柏蓝表示，“有时候，因为国产药比原研的价格卖的低，又没有进医院，患者就去院外药店拿药，药店则负责收款和进货，业务员一般给药店接近十个点的管理坑位费，一般来说针对连锁药店，厂家会通过医药流通企业跟其结算，单体药店也有涉及。”

02、院边店成“检查”重灾区

近日，山西省药监局发布《关于做好在全省公立医院常态化开展治理院外购药吃“回扣”问题专项整治工作的通知》，不得不说，与之前多个整治医药回扣的文件相比，整治方向从院内延伸至院外。

加大对院边店的“票、证、账、货、款”的核查，坚决杜绝白条、便条等非正规处方销售处方药品的行为，并“对院外购药数量金额较大的药店进行约谈、提醒，对发现的违规‘统方’等线索及时通报卫健部门”等。

时间轴往前移，2018年5月，北京市医管局发布新规明确，医师为患者开具外购药品处方时，不得指定患者去特定的药店、药房或其他医疗机构购买。

同年7月，原四川省卫生和计划生育委员会印发《全省公立医疗机构用药违规行为专项整治工作方案》（以下简称《方案》）的通知。《方案》要求加快做好《患者投诉明白卡》发放工作，明确将“医务人员自售药品或要求院外指定药房购药”等行为纳入群众投诉范围，发挥群众的监督作用，与此同时，《方案》还提出坚决杜绝将贫困患者推到院外购药。

院边店已成检查的“重灾区”。

院边店处方药违规陈列、销售、执业药师配备和挂证、不按规定存储药品等事项一直以来是被检查的重点。此外，一些地方也对非法渠道采购药品、销售假药等行为进行了专项检查，并把检查的重点，直接瞄向医院周边的药品零售企业，特别是三甲医院周边的药店。

例如，黑龙江、广东、山东等地，都曾开展过为期一个月的院边店“飞检”专项行动。

03、院外购药的AB面

院外购药其实存在AB面，A面是医生开具处方后，通过处方短暂的外流从中获取回扣，滋生腐败。

但院外购药还存在其合理性的B面。

一位医生表示，在医院控制药占比，一共就1500种药且一部分为基药的情况下，医生让患者去院外拿药有其合理性。

一些病症用药有一定限制，医院能用的药可能就目录里的那些，遇到患者需要但医院没有的药品，只能让其去外面买；医院对药占比也有严格要求，比如规定某个患者身体指标必须达到某个标准时才可以使用，但实际患者已经需要，医院开不了。

无论如何，院外市场的红利在不断释放，根据米内网数据，预计到2029年，院外市场规模将超院内市场，创新药将达8000亿元。

来源：米内网

除了院外市场的整体发展前景，双通道政策推行落地、DTP药房的增多，也在助力院外市场的发展。

院外购药是一种异化的处方外流。院外市场的发展，归根结底是对处方外流的探讨，针对处方外流，国家也陆续推行了一系列相关政策。

政策方面，例如，2007 年发布的处方管理办法中提到，医疗机构不得限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药；2016 年《深化医药卫生体制改革2016 年重点工作任务的通知》更是明确提出要“采取多种形式推进医药分开，禁止医院限制处方外流”；2017年，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》，重申患者可自主选择在医院门诊药房或凭处方到零售药店购药；2019年，国家卫健委发布了《医院智慧服务分级评估标准体系(试行)》，其中在诊后服务方面，处方外延、复诊管理、诊后随访等项目建设已成为智慧服务分级评估的重要加分项。

虽然目前无论从政策角度，还是实际院外购药角度，处方外流情况已明显，但涉及到的医药流通模式、处方承接、医保支付、医疗药师服务模式、患者消费支付习惯等的变化，还有很多事情需要理顺。